Para solicitar ser miembro de la asociación, por favor complete correctamente el siguiente formulario con sus datos. Su solicitud será revisada por nosotros y nos pondremos en contacto con usted. Si desea imprmir este formulario para llenarlo a mano y hacerlo llegar a nosotros via fax o personalmente, por favor haga clic aqui.

Formulario de inscripción (ADEG)
Nombre(s) Apellidos
Cédula No. Fecha de Nacimiento / /
Dirección (calle, número y sector)
Ciudad
Teléfono (hogar)
Celular
Fax
E-mail (si aplica)
Institución donde estudió enfermería
Fecha de Graduación / /
No. de Licencia
No. Exequatur
Otros estudios de enfermería realizados o en otra área
Lugar(es) donde trabaja
No. de Tarjeta
Cargo que desempeña
No. de Teléfono
E-mail (si aplica)
Otra Asociación o Grupo al que Usted Pertenece

 

PARA COMPLETAR SU INSCRIPCION, DEBE HACERNOS LLEGAR:

  1. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ADEG
  2. UNA COPIA DE CEDULA
  3. UNA FOTO 2X2
  4. UNA COPIA DE SU TITULO
  5. SI ES INTERNO, TRAER CARTA DE INTERNADO (2DO. CICLO)
  6. UNA COLETILLA DE SU CHEQUE
  7. PAGO CUOTA DE INSCRIPCION

 

 

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